北京东城区东打磨厂街7号宝鼎中心10·30事故调查报告公布致1死
近日，北京市东城区政府公布《东打磨厂街7号宝鼎中心“10·30”一般生产安全事故调查报告》。
报告显示：2023年10月30日19时40分，在东城区东打磨厂街7号宝鼎中心北侧一层，负责废旧物料回收的工作人员使用货物提升机过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失130余万元。
1.北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司，负责人为母某阳，店长（单位生产经营日常活动实际决策人暨主要负责人）为高某徽，统一社会信用代码为 91110101MA01FJWM52，企业类型 为分公司，成立于 2018 年 11 月 13 日，注册地址为北京市东城 区东打磨厂街 7 号二层 218 号，营业范围包括餐饮服务、销售食品、销售日用品、餐饮企业管理、家政服务等。
2.华美财富（北京）科技有限公司，法定代表人为陈某豪，统一社会信用代码为 190，企业类型为有限责 任公司(台港澳法人独资)，成立于 2005 年 12 月 31 日，注册地 址为北京市东城区东打磨厂街 7 号地下一层至地上三层，经营范围有非居住房地产租赁、停车场服务、物业管理、房地产经纪、日用百货销售、服装服饰零售等。
3.浙江申奇环境服务有限公司，法定代表人为李某，统一社 会信用代码为 91330105MA2B12HW14，企业类型为有限责任公司 (自然人投资或控股)，成立日期为 2018 年 3 月 6 日，注册地址 为浙江省杭州市拱墅区花园岗街 89 号万锦汇大厦 3 幢 1103 室，营业范围为城市绿化管理、再生资源回收、生产性废旧金属回收、旧货销售等。
1.2018 年 8 月，华美财富（北京）科技有限公司（甲方） 与北京盒马网络科技有限公司（乙方）签订《房屋租赁合同》， 其中合同附件四：工程技术条件 2.2.5 电梯和楼梯中约定，甲方 负责按照乙方需求，在大楼(G-H 轴/15-16)区域安装载重量不小 于 2 吨、开门净宽度不小于 1500mm 的货物提升机两部(供电及维 保由甲方负责),并在(F-G 轴/14-15)区域按乙方需求在二层地板开洞加固，供乙方安装出货设备。
2.2018 年 10 月，华美财富（北京）科技有限公司与深圳市 中建停车设备有限公司签订《采购合同》，项目名称为宝鼎项目（新活馆业态改造）货物提升机供应及安装工程，该工程质保期为一年。2018 年 12 月华美财富（北京）科技有限公司与北京盒马网络科技有限公司，就新活馆货物提升机维护保养事宜签署备 忘录，约定货物提升机质保期过后由华美财富（北京）科技有限公司负责聘请专业维保单位接着来进行维保工作。
3.2018 年 11 月，北京盒马网络科技有限公司注册成立北京 盒马网络科技有限公司崇文门分公司，货物提升机日常由北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司使用。
4.2023 年 5 月，上海盒马网络科技有限公司（甲方）与浙 江申奇环境服务有限公司（乙方）签订《盒马门店废旧物料回收 服务合同》，规定乙方在甲方指定场所，安排专人按甲方的要求完成废旧物料的整理、打包、运输等工作，乙方工作人员遵守甲方的各项规章制度，接受甲方工作人员管理。合同附件四《关联公司协议》 中双方同意甲方关联企业能参照合同条款进行执行， 甲方关联公司包括北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司。
5.2023 年 6 月，浙江申奇环境服务有限公司安排工作人员 苏某等 2 人负责北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司的废旧物料回收工作，并按照合同规定的操作的过程出具了《授权书》。
1.设备位置和相关参数。事故现场位于东打磨厂街 7 号宝鼎 中心 A 座新活馆北侧一层（G-H 轴/15-16）区域，该区域东西方 向，平行安装有两台货物提升机。事发的货物提升机为靠近东侧 的一台，型号规格为 SJG2-4.8,产品编号为 ZJ2018536，额定载 荷为 2000kg， 台面外观尺寸为 1500mm ×2350mm， 台面净尺寸为1400mm ×2350mm，行程为 4800mm。
2.设备结构和安全保护装置。事发货物提升机共二层，停靠两站， 由电机通过油泵、液压油管及两支油缸同时顶升滑轮架，滑轮架带动四根链条提升升降台，沿四根刚性导轨上下运行。设备设有断链保护和左右同步作用的钢丝绳；设有上、下限位开关和上极 限开关；上下两层均设有防护门，防护门均设有电气联锁开关与设备实现联锁保护功能。
3.现场勘验情况。事发货物提升机一层东侧防护门已变形损坏，可以向内侧方向开启，轻易造成升降台下降过程中被卡滞。一层防护门电气联锁开关已失效，二层防护门电气联锁开关被屏 蔽，防护门与设备正常运行失去联锁保护功能，操作按钮仍可控制升降台正常运转。
通过查看监控视频，并结合事故现场目击者描述，事故调查 组详细还原了事故发生经过。10 月 30 日 19 时 36 分 16 秒，事发货物提升机升降台在下降过程中，防护门处于向内开启状态，升降台底部与防护门顶部接触后，升降台被卡滞并停止下降。此时油缸活塞杆和滑轮架继续下降至活塞杆完全回缩，提升链条和钢丝绳也完全处于松弛状态。随后苏某进入升降台下方，使用钢 管敲打防护门顶部。19 时 38 分 54 秒，苏某将防护门从升降台 底部向外敲出，升降台以自由落体的方式砸向地面，苏某未来得及离开，被升降台压在地面之上。
事故发生后，现场人员将事发货物提升机的升降台从一层升至二层，并将苏某转移至安全地点，随后拨打了120急救电线 分，区应急办接东城公分局报告，新世界三期新活馆盒马鲜生超市，第三方合作公司浙江申奇环境服务公司员工苏某在超市液压升高和降低平台内受伤，120现场确认已死亡。
接到事故报告后，东城区立即启动应急响应，区应急局、区纪委区监委、东城公安分局、区商务局、区市场监督管理局、区人力社保局、区总工会和崇文门外街道迅速行动、协调配合，有序组 织开展事故现场应急处置和现场保护，并要求事故相关的单位做好死者家属安抚和善后等工作。
调查评估认为，北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司作为事故有关责任单位，在事故发生后第一时间启动《安全生产事 故应急预案》，事故现场有关人员将有关信息向单位安全生产负 责人进行报告并拨打了 120 急救电线 报警电话。东城公安分局接到报警电话后，及时将相关信息横传至区应急办，由区应 急办通过正式途径向市应急办报告。民警到达事故现场后，指导 北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司对事故现场和相关证 据进行保护，对现场秩序来维护。急救人员到达现场后，对苏 某进行积极抢救，但苏某因伤势过重已当场死亡。经评估，应急 处置过程中，信息报送客观真实，应急响应及时迅速，应急救援采取比较有效措施防止事故扩大，现场应急处置工作开展有序。
事故调查组经过现场勘查，依法调取事故现场监控视频和相关物证、书证，对有关人员做出详细的调查询问，对事发经过开展模拟实验，查明了事故原因，认定了事故性质。
经公安机关现场勘查、法医检验、走访调查和综合分析，认定苏某受机械伤害死亡不属于刑事案件。
结合询问笔录、视频监控、检测鉴定和模拟实验，调查组认 定本次事故的直接原因为：废旧物料回收人员违反相关规定，自 行操作货物提升机，货物提升机出现故障后未停机并报告专业技术人员做维修，自行进入升降台下方进行处置，导致事故发生。
1.未按照事发货物提升机《安装使用说明书》的安全操作规范和使用需要注意的几点进行操作。
（1）货物提升机须由经过必要培训的北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司收货组人员做相关操作，禁止外来人员操作。事故发生时现场没有收货组人员对货物提升机来管理，导致苏某作为非收货组人能自行操作货物提升机。
（2）货物提升机运转过程中要同时关闭上下防护门，严禁身体的任何一个部位处于升降台下方。事故发生时上下防护门全部处于打开状态，一层防护门电气联锁开关失效，防护门与设备正常运行失去联锁保护功能，导致货物提升机运行过程中，苏某能够随意进入升降台下方。
（3）货物提升机液压系统应每两个月进行一次维护保养，检查油管、油泵、油缸运作情况并清洗滤油器。货物提升机电气系统应每半年进行一次维护保养，按时换损坏的电气配件。华美财富（北京）科技有限公司未按照《房屋租赁合同》和《备忘录》中约定的内容，按时对货物提升机进行维护保养。
北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术和管理措施，及时消除货物提升机一层防护门损坏，严重变形，造成可以向内侧方向开启，升降台下降过程中被卡滞的事故隐患。
（1）浙江申奇环境服务有限公司未对员工苏某进行安全生产教育和培训，导致苏某缺乏必要的安全生产知识，不熟悉与废旧物料回收工作有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
（2）北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司未按照《安全生产责任制》中安全生产教育培训制度要求，将第三方员工视同新从业人员进行不少于 24 学时的安全教育培训。苏某自6月 入职以来仅接受0.5小时培训，培训档案中除培训签到表外，缺少考核结果等有关资料。
（1）华美财富（北京）科技有限公司将场所出租给北京盒马网络科技有限公司后，双方未签订专门的安全生产管理协议， 也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。华美财富（北京）科技有限公司未定时进行安全检查，未发现防护门损坏变形可以向内侧开启和防护门电气联锁开关失效的事故隐患。
（2）废旧物料回收场所与收货场所处于同一作业区域，北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司与浙江申奇环境服务有限公司未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，双方也未安排安全生产管理人员对作业区域进行安全检查与协调。
根据国家相关法律和法规规定，结合上述缘由分析，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理解决的建议根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规的规定，结合以上缘由分析，调查组提出如下处理意见：
（一）苏某作为废旧物料回收人员违反相关规定，在货物提升机出现故障后未停机并报告专业技术人员做维修，自行进入升降台下方进行处置，对事故发生负有责任。鉴于苏某在事故中死亡，不予追究责任。
（二）北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司安全生产管理不到位，未制止和纠正废旧物料回收人员违法操作规程的行为；未采取一定的措施消除货物提升机存在的事故隐患；未依规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未与华美财富（北京）科技 有限公司和浙江申奇环境服务有限公司签订安全生产管理协议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十五条第（六）项、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十八条、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急局给予其三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（三）北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司店长高某徽，作为公司主要负责人，对北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除货物提升机存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
（四）浙江申奇环境服务有限公司未依规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未与北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司签订安全生产管理协议。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款、第四十八条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规 定，建议由区应急局给予其三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（五）浙江申奇环境服务有限公司法定代表人李某，作为公司主要负责人，组织制定并实施浙江申奇环境服务有限公司的安全生产教育和培训计划不到位。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（三）项的规定，对事故发生负有责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（ 一）项 的规定，建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
（六）华美财富（北京）科技有限公司未与北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司签订安全生产管理协议，未定时进行安全检查；未及时有效地发现并消除货物提升机存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四 十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第（ 一）项和《北京市安全生 产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急局给予其三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（七）华美财富（北京）科技有限公司法定代表人陈某豪，作为公司主要负责人，对华美财富（北京）科技有限公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除货物提升机存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
东打磨厂街 7 号宝鼎中心“ 10 · 30”一般生产安全事故联合调查组
