医用高值耗材的精细化管理
【摘 要】 一直以来，医用高值耗材的管理在大型三甲医院管理中既是重点，也是难点，如何通过物联网信息化的手段管理好这些医用高值耗材是每个医院关注的焦点。A医院经过实践，通过条形码技术、射频识别技术（RFID）和医院信息系统（HIS）的有效整合，对介入中心进行试点，形成了一套完整的医用高值耗材信息系统，基本达到了零库存的管理目标，节约了资金成本，达到了对介入中心医用高值耗材成本管控的效果，实现了精细化管理，提升了整个医院的物资管理水平。
随着医疗卫生体制改革的深入，医改已确定进入深水区。如何合理分配、利用卫生资源，优化卫生服务体系是公立医院思考和关注的焦点。国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（〔2016〕26号）中提出：“健全科学补偿机制。巩固公立医院取消药品加成的改革成果，新增试点城市所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式和医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用”。医院如何在内部运行机制上进行改革、创新，尤其是怎么来降低和控制经营成本，是我们一定要重视和需要解决的重点问题。医改要求医院加强对耗材的管理，节约运行成本，因为每百元医疗收入中卫生材料的占比逐年上升，而在卫生材料中，医用高值耗材的管理至关重要。如何加强对医用高值耗材的管理，对提高大型三甲医院的服务的品质，树立医院的公益形象有重要意义。本文基于现在各大型三甲医院医用高值耗材管理的现状，就精细化、物联网等信息化的管理模式提出了建议。
传统采购模式是相关临床科室申报采购计划，由采购部门负责采购，仓库负责验收并办理入库，科室再进行领用和收费结算[1]。传统模式下，要求医院先购货，在一级库和二级库都有备货，财务根据购货情况与供应商进行结算。这种模式带来的问题有库存积压、丢失、破损、过期、更新等，科室领用即算消耗，以领代耗，即没有体现科室的实际成本，而且还占用了大量的采购资金，占用了大量的库房，增加了库房管理人员数量和工作量，盘点困难，库房管理难度大，只能做到粗放管理，导致管理成本居高不下[1]。
缺少跨职能部门的物流信息系统，手工出错率高，信息化技术落后，多数医院的物资管理系统和HIS系统、采购系统不关联，一个个信息孤岛无法联通，形成不了有效的闭环管理，医院物流控制环节薄弱，管理效率低下，信息化运维费用高，导致管理成本增加。
高值医用耗材品类规格繁杂，很多医院没有对高值耗材实行一物一码的跟踪，医用高值耗材的耗用与患者之间无法建立关联关系，无法全程追溯，患者安全有风险，发生不良反应时难以及时查找溯源，无法及时响应，进而也无法准确实施不良事件的上报管理，有关部门不能及时对有不良事件记录的高值耗材进行监测和管理，已发生不良反应的高值医用耗材有可能再次被采购进院，不能及时有效地控制高值医用耗材潜在的使用风险。耗材使用的过程中发生的不良事件如不能反馈给生产厂商，不利于生产企业对高值耗材产品的持续改进和创新，也不利于医疗器械工业的发展。
高值医用耗材因其品种繁多、材质多样、规格型号复杂、单品价值高、临床应用风险大、数量巨大，成为各大三甲医院管理的重点和难点。各大医院对临床科室申请采购高值医用耗材都有比较完备的制度和流程，但常常有临床科室以病人病情需要为由，先斩后奏，先使用再办理相关手续，逃避内部控制的监管；还有些制度挂在墙上，没有落到实处。没有在信息系统中进行有关控制等情况存在。
RFID是Radio Frequency Identification的缩写，即射频识别技术，俗称电子标签。RFID射频识别是一种非接触式的自动识别技术，它通过射频信号自动识别目标对象并获取有关数据[2]。RFID技术利用无线射频方式来进行双向通信（交换数据）以达到自动识别目的，具有防水、防磁、耐高温、常规使用的寿命长、读写距离远、标签上数据可以加密、数据存储容量大、存储信息可更改、可识别高速运动物体、可同时识别多个标签、操作快捷方便等特点。高值医用耗材包装上的电子标签记录规格型号、生产批号、有效期、供应商名称、原产地、产品的名字等重要信息，一物一码，识别唯一耗材，便于管理科室对高值医用耗材的质量安全进行双向追溯管理。一个完整的RFID系统通常由存储标识物信息的电子标签、用于读写标签数据的读写器以及进行数据处理的计算机软件组成。
智能器械柜就是内置了高频RFID系统读取器的柜子，采用RFID技术识别耗材。柜体采用冷轧钢板，具有耐腐蚀、不变形、防盗功能。1个智能主柜可连带10个辅柜，UPS断电保护，在没有外界电源的情况下，能支持系统工作15分钟，配备应急开关，支持在应急状态下手动打开耗材柜，获得耗材。智能器械柜对每一个介入手术间的护士都配有唯一的指纹锁，通过指纹锁控制拿取智能器械柜里高值医用耗材的人员和数量，达到内部控制的目的。智能器械柜内的高值医用耗材随着入库和护士取用耗材的操作，自动调整库存，当库存量达到最低安全库存时，系统会向供应商发出补货短信，高值医用耗材智能管理系统将生成采购清单，供应商一周备两到三次货，遇到紧急状况可随时补货，基本达到零库存，不占用医院过多库房。智能器械柜采取“软件”与“硬件”相结合的方式，重点解决科室使用环节精细化管理问题，是对ERP及HIS系统器械管理方面的衔接与补充。
目前，A医院介入中心已经通过射频识别（RFID）、红外感应器、激光扫描器等信息传感设备，利用智能器械柜、智能耗材管理系统，把高值医用耗材和SPD物资管理系统、HIS系统相连接，进行信息交换和通讯，实现了智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的物联网模式。获得了初步成功。
具体流程如下：供应商在送货前一定要通过高值医用耗材智能管理系统将每个高值医用耗材的价格、品名规格、生产批号、注册证号、生产厂商等关键信息录入到对应的电子标签中，由高值医用耗材智能管理系统自动生成一个对应的编码，方便医院办理预入库高值耗材时的审核以及后期管理过程中如果高值耗材出现一些明显的异常问题时的追溯。当供应商把高值医用耗材送到介入中心库房时，高频RFID系统读取器通过每个高值医用耗材外包装上的电子标签自动识别所送的是什么高值医用耗材，入库数量由介入中心的兼职库管员（由总务护士兼任节约人力成本）确认无误后“寄售入智能器械柜”，并同时上传到高值医用耗材智能管理系统。
介入医生根据病人将要手术的需要，将手术中要使用到的高值耗材通过HIS系统下达医嘱传送到高值医用耗材智能管理系统，拥有指纹锁开启智能器械柜的护士们根据医嘱取走病人需用的耗材到各自所在的介入手术间。当每台手术需要的高值医用耗材离开智能器械柜时，器械柜内的相应高值医用耗材的库存自动下降，HIS系统内的病人所用高值医用耗材自动登记上账。
高频RFID系统通过电子标签自动识别并显示在高值医用耗材智能管理系统和HIS系统的病人信息上，完成手术后，由手术间取用高值耗材的护士根据高值耗材的实际使用情况在HIS系统上进行医嘱和高值医用耗材收费的二次核对，核对没有错误后点击确认，系统自动计费。如果高值医用耗材有剩余，由当时取用高值耗材的护士再次通过高频RFID系统技术扫码退回到智能器械柜，库存自动增加，智能器械柜和HIS系统是联动的，并且有监控摄像头对准智能器械柜所在库房区域，对每一个拥有指纹锁权限的人员出入智能器械柜，高频RFID系统技术扫码过程进行监控，达到内部控制的目的。如果高值医用耗材出现破损情况，要由当事护士和兼职库管员两人共同核对确认进行处理。
对于手术过程中发生的高值医用耗材更换，医生在HIS系统的医嘱中进行更改，护士也是通过高频RFID系统技术扫码退回到智能器械柜或从柜中取出高值耗材，系统自动在高值医用耗材智能管理系统和HIS系统来进行相应记录，当护士二次核对确认系统收费后，高值医用耗材智能管理系统会自动汇总出所使用的高值耗材清单，相当于“寄售出库单”，同时在财务会计页面生成应付供应商的明细账款，供应商依据使用清单开具增值税发票，资产管理处人员根据发票在物流系统中完成高值医用耗材的入库和出库管理，把相应票据送到库房会计，库房会计进行票据和应该支付的账款的审核，核对没有错误后点确认完成整个高值耗材的管理流程。库房会计打印出应该支付的账款明细表由有关人员签字盖章后连同票据送交会计室进行一定的账务处理，经过这样流程再造以后，当月高值医用耗材的收入和支出是配比的，解决了多年来“以领代耗”问题，成本得到真实体现，也解决了传统库房模式大量占用资金问题。
高值医用耗材智能管理系统除了在智能器械柜即智能操作终端进行指纹锁控制和介入手术间内耗材的管理、使用及补充外，另外在办公的地方计算机上库房管理人员和相关科室领导可实时掌握高值耗材的使用、库存、效期及供应情况，对高值耗材通过不同筛选条件进行追源管理。高值医用耗材智能管理系统会对即将过期的高值耗材提供警示功能，及时提醒库房管理人员和供应商进行妥善处理。这些功能不仅非常大程度上减轻了库房管理人员的工作量，而且提高了准确率[2-3]。
此外，A院还将把高值耗材的使用量与科室的管理成本相挂钩，通过物流系统的统计查询模块，科室的管理人能及时掌握本科室各种高值耗材的使用量，并进行规范化管理，促进高值耗材的合理使用，防止其被滥用，在提高医疗水平的同时尽量减轻病人的负担。
高值医用耗材智能管理系统的应用改变了介入中心原来的高值医用耗材管理模式，整一个流程再造系统化地解决了原来高值耗材存在的矛盾，对高值耗材进行了双向追溯，实现了库房的零库存和成本的精细化管理，取得了显著的效果。
实现了介入高值医用耗材入院、存储、使用、计费的全程追踪管理，使介入高值耗材与医嘱、费用相关联，向上追溯到供应商与制造商，向下追溯到手术医生和患者个人，发生不良反应及时响应，最大限度地控制高值医用耗材潜在的使用风险；同时可实时查询耗材的库存、记账、付款状态；并能实时用来服务患者。高值医用耗材智能管理系统与HIS联动同步手术排程及患者信息，在患者名下取用耗材后直接提交计费，减少漏计、错计费的几率，患者使用计费后消库，避免重复劳动且实现耗材的溯源。
使用RFID射频识别标签，根据耗材原始条码生成唯一码，同时生成二维码（唯一）当RFID标签损坏时，可扫描二维码出入库，批量出入库，自动识别耗材有效期及批次，提升工作效率，真正的完成一物一码，避免耗材重复使用；同时唯一码管理对耗材的溯源提供唯一凭证；极大地节约了人力物力，提高了高值医用耗材的管理水平。
高值医用耗材近效期以红字方式显著提醒，过效期系统来进行拦截不允许出库，高值医用耗材出入库登记查询日出日结；根据介入类高值耗材的使用情况制定库存的低限与上限，低于下限时系统来进行基数自动申领，直接完成高值耗材的补货功能。
根据不同管理权限，对登录方式来进行权限管理，系统记录操作日志，明确相关责任人，假如慢慢的出现问题，可进行追溯；实施远程监管，植入记录、使用记录、库存统计、操作记录、损退记录全流程电子化，器械处、科室主任等可远程监管耗材使用，实时掌握库存及使用记录；实时视频监控，通过不同筛选条件追溯，防患于未然，起到内部控制和监督的作用。
解决了介入高值耗材“以领代耗”的问题，以实际使用为消耗，成本真实，使用时即在HIS系统里完成计费，实现了真正的收支配比，加强了科室成本分析，促进了科室成本精细化管理。
供应商提供专业的物流延伸服务，减少医院低端物流人员，全方面提升医院合理使用耗材和分析能力，提升医疗服务管理上的水准。医院无需承担院内仓库存储上的压力，节省库房空间，节省库存成本和采购成本，可以极大地减轻医院的财务负担、人力成本负担以及医护工作人员的作业负担，医护人能把更多的精力投入到医疗工作中。
通过供应商管理库存、供应商物流延伸服务、供应商结算点前移等方式，实现医用高值耗材从申报科室需求计划、代销入库、代销出库等环节的科学化、精细化管理，达到医院介入类高值耗材零库存，不占用医院资金，降低了采购成本，节省了医院现金流，提高了介入高值医用耗材的管理上的水准，改变了粗放型介入高值医用耗材管理模式，克服了信息不及时、收支不同步、工作效率低等诸多弊端。
综上所述，通过介入中心运用RFID技术对高值耗材进行物联网模式的管理，有效解决了原来高值介入耗材存在的矛盾，内部管控也嵌入在信息系统中，起到了很好的监督控制作用，节约了采购资金，减少了库房占用，达到了收入和支出的有效配比，实现了库房的零库存和成本的精细化管理。A院还将把这种创新的物联网模式的管理方式在全院所有高值耗材使用科室进行推广，争取做到动态监控高值耗材在全院所有的环节的运作状况，努力提高医院的管理上的水准，促进高值耗材科学合理的使用，为病人提供更好的服务。
[1] 刘凤娟.取消材料加成后的医用高值耗材也能创造经济效益[J].中国卫生产业，2016（5）：12-14.
[2] 武文成，徐海青.医用高值耗材管理的实践与探索[J].行政事业资产与财务，2016（9）：12-13.
[3] 舒隽.物联网的安全危机及对策探讨[J].中国公共安全（学术版），2010（4）：101-105.
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